Пресс-центр

Иркутские врачи: первый клинический опыт пероральной эндоскопическая пилоромиотомия у пациента с врожденным гипертрофическим пилоростенозом

Врожденный пилоростеноз у новорожденных и младенцев традиционно лечится с использованием лапароскопии. В качестве альтернативы хирургической пилоромиотомии для лечения врожденного пилоростеноза была предложена новая методика - пероральная подслизистая пилоромиотомия или пероральная эндоскопическая миотомия желудка (G-POEM). Недавно эта эндоскопическая операция стала использоваться у взрослых пациентов для лечения пареза желудка. В исследовании мы впервые демонстрируем технику и краткосрочные результаты G-POEM у младенца. 
Обычная лапаротомия долгое время была золотым стандартом для выполнения операций на органах брюшной полости у детей. Но такие осложнения, как  раневая инфекция, вентральные грыжи, спайки, послеоперационная боль и медленное выздоровление, проложили путь к появлению лапароскопической хирургии. В начале XXI столетия лапароскопические хирургические процедуры уже имели преимущество перед обычной лапаротомией, поскольку уровень послеоперационных  осложнений был намного меньше по сравнению с открытой хирургией. Но даже эти операции не были лишены осложнений.  Эндоскопические процедуры в отличии от лапароскопии имеют очень низкую частоту осложнений или практически лишены их. 
Выполнить любую операцию без видимого разреза всегда руководило передовыми хирургами. Эти надежды частично оправдались с появлением NOTES (англ - Natural orifice translumenal endoscopic surgery) – транслюминальной эндоскопической хирургии через естественные отверстия тела человека. Этот метод позволяет получить доступ к органам брюшной полости через естественные отверстия (полость рта, прямая кишка, влагалище и мочевой пузырь) без прохождения передней брюшной стенки и объединяет навыки эндоскопии, гастроэнтерологии и минимально инвазивной хирургии. Одним из важных прорывов в NOTES было использование технологии эндоскопической подслизистой туннельной диссекции (от англ - Endoscopic Submucosal Tunnel Dissection ESTD), которая позволяет разделить место входа в тоннель со стороны слизистой и зоны манипуляций, предупреждая развитие хирургической инфекции. Эта техника быстро распространилась и стала применяться в том числе для лечения ахалазии (POEM) и гастропареза (Gastric POEM – G-POEM). Подслизистая миотомия является основным принципов таких операций. Однако, широкого распространения процедур подслизистой миотмии в педиатрической популяции не произошло из-за редкости этих патологических состояний у детей.
Однако, другое заболевание – врожденный пилоростеноз (ВП), которое принято лечить с помощью миотомии, встречается достаточно часто у младенцев.
Идея эндоскопической пилоромиотомии с использованием подслизистой туннельной диссекции у больных с врожденным пилоростенозом появилась у авторов этой операции  в ходе наблюдений за процедурой пероральной эндоскопической миотомии, которая проводилась в нашем госпитале у подростка с ахалазией пищевода.  Доминирующий фактор патологического процесса в виде сужения просвета пищеварительного тракта в результате длительного сокращения или гипертрофии мышечного слоя является общим для этих двух заболеваний. Знакомство с литературой показало, что с недавнего времени эндоскопическая пилоромиотомия стала применяться у взрослых пациентов в основном с гастропарезом на фоне сахарного диабета. Эта операция получила название G-POEM. Технически G-POEM мало чем отличается от пищеводного POEM и состоит в рассечении циркулярных мышечных волокон, ограничивающих проходимость пищевода и желудка. Путем кооперации усилий В течение короткого времени, ограниченного моментом поступления больного и его предоперационной подготовкой на протяжении 2 дней, в масштабах большой страны организовано техническое обеспечение новой операции, а так же взаимодействие и сбор специалистов Иркутска и Санкт Петербурга в одном месте на базе детской больницы г. Иркутска.
Пероральная подслизистая пилоромиотомия впервые была проведена в Ивано-Матренинской детской больнице г. Иркутска 9 августа 2018 года. Пациент -  младенец в возрасте 1 месяца, вес которого составлял 4200 граммов. При поступлении у него была рвота в течение 5 дней и незначительный дефицит массы тела. Диагноз пилоростеноза был подтвержден при ультразвуковом исследовании брюшной полости. Толщина мышечного слоя привратника составила 7 мм. Пациенту была выполнена полная эндоскопическая пероральная подслизистая пилоромиотомия. Техника этой операции заключалась в создании подслизистого туннеля на расстоянии 4 см перед привратником и рассечении гипертрофированного мышечного слоя с помощью электрокоагуляционного ножа в виде разреза Рамштедта. По окончании операции было выполнено закрытие разреза слизистой оболочки с использованием специальных зажимов.
Оперативное время составило 65 минут. Интраоперационные осложнения - кровотечение и перфорация слизистой оболочки - отсутствовали. Пациент начал принимать пищу через 6 часов после операции. Время перехода на полное энтеральное питание составило 24 часа. Младенец был выписан из больницы на следующий послеоперационный день в хорошем состоянии. Во время наблюдения мы не регистрировали ранние и поздние послеоперационные осложнения - рецидив и неполную миотомию. На теле пациента отсутствовали даже минимальные рубцы.
Пероральная подслизистая пилоромиотомия представляет собой технически осуществимую, безопасную и успешную процедуру лечения врожденного гипертрофированного пилоростеноза у новорожденных и младенцев. Необходимо провести дополнительное сравнительное исследование, чтобы сопоставить этот метод с лапароскопической пилоромиотомией. В итоге продемонстрировано, что перенос технологии эндоскопической подслизистой туннельной диссекции и подслизистой пилоромиотомии возможно у педиатрических пациентов раннего возраста. Технические аспекты создания подслизистого тоннеля, рассечения мышечного слоя привратника и герметизации  разреза  слизистой требуют обсуждения. Пероральная эндоскопическая операция является менее болезненной процедурой, поскольку при выполнении этой минимально инвазивной операции нет необходимости в инвазивной хирургической процедуре, сопровождающейся нанесением разрезов на брюшной стенке. Кроме того, она не сопровождается гемодинамическими и респираторными эффектами со стороны детского организма, которые возникают на фоне инсуффляции углекислого газа.



20 августа 2018
08:00
Распечатать
Поделиться